Justiça do Estado de São Paulo determina que convênio médico custeie tratamento médico de alto custo – veja algumas decisões
Plano de Saúde negou o tratamento. E agora?
Decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
Súmula 95. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Autora portadora de câncer de mama metastático. Negativa de custeio de tratamento com o medicamento quimioterápico "Succinato de Ribociclibe [KISQALI]". Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95, 100 e 102 do TJSP. Precedente do STJ. Verba honorária ajustada à resistência da ré ao pedido. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJ-SP - AC: 10027618020208260100 SP 1002761-80.2020.8.26.0100, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 21/08/2020, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/08/2020)
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Autora portadora de câncer de mama metastático. Negativa de custeio de tratamento com o medicamento quimioterápico "Succinato de Ribociclibe [KISQALI]". Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95, 100 e 102 do TJSP. Precedente do STJ. Verba honorária ajustada à resistência da ré ao pedido. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJ-SP - AC: 10027618020208260100 SP 1002761-80.2020.8.26.0100, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 21/08/2020, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/08/2020)
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RIBOCICLIBE. Sentença de procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico da paciente para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso domiciliar, experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA. Cobertura devida. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso desprovido.”
(TJ-SP - AC: 10006126020198260581 SP 1000612-60.2019.8.26.0581, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 24/03/2014, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2020)
Decisão do Superior Tribunal de Justiça
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1442296 SP 2019/0037741-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 23/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2020)
PERGUNTAS FREQUENTES
É possível obrigar o convênio a pagar tratamento médico ou a fornecer medicamento de alto custo?
Sim, é possível. Em muitos casos, o convênio médico se recusa a cobrir as despesas com o tratamento ou a fornecer medicamentos de alto custo, alegando não estar no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde.
No entanto, desde que o contrato não exclua expressamente a doença, o tratamento ou o medicamento, é possível obrigar o plano de saúde a assumir todas as despesas.
Quais são os tratamentos que os planos de saúde costumam negar a cobertura?
Tratamento de câncer de mama com Ribociclibe (Kisqali) e Abemaciclibe (Verzenios), câncer de tireoide com Lenvatinibe (Lenvima), insuficiência renal crônica com Cinacalcete (Mimpara), esclerose múltipla com Ocrelizumabe (Ocrevus) e linfoma de célula do manto, leucemia linfocítica crônica, linfoma linfócito de pequenas células e macroglobulinemia de Waldenström com Ibrutinibe (Imbruvica).
Diante da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas ou a fornecer o medicamento. O que devo fazer?
Primeiro, você deverá consultar um advogado especialista na área para que possa verificar quais são as obrigações e eventuais não-coberturas expressamente previstas no contrato com o convênio. Em seguida, verificadas as condições, é possível ingressar com medida judicial contra o plano de saúde para obriga-lo ao pagamento das despesas do tratamento médico ou ao fornecimento de determinado remédio.
Existe algum precedente sobre esse tema Plano de Saúde – Tratamento/Medicamento?
Sim. Diante das atuais negativas dos planos de saúde para a cobertura de diversos tratamentos médicos e para o fornecimento de medicamentos de alto custo, temos buscado o Poder Judiciário para impor ao convênio médico a obrigação de custear todas despesas e procedimentos médicos prescritos. O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já decidiu ser descabida e abusiva a negativa do convênio médico.
Quais são os documentos fundamentais para o pedido judicial?
Relatório médico da doença/tratamento, receita médica, contrato, exames e documento que comprove a negativa do convênio (é necessário encaminhar pedido por escrito ao convênio, solicitando a validação prévia de procedimentos).